Strano come per politici, dirigenti ed altre figure amministrative i soldi ci siano sempre, mentre per i servizi ai cittadini i soldi manchino puntualmente. Grazie agli sprechi incontrollati e legalizzati e quindi, paradossalmente, addirittura incentivati, il sistema di welfare italiano sta letteralmente andando in frantumi: con la scusa che c’è la crisi, grazie alla tanto inflazionata frase “non ci sono soldi”, i servizi per noi cittadini contribuenti stanno progressivamente diminuendo, a fronte di spese crescenti (sia per la pressione fiscale che per la necessità di dover far fronte, con spese aggiuntive, all’inadeguatezza dei servizi pubblici). Ecco qui un caso emblematico del tipico SISTEMA DI GESTIONE ALL’ITALIANA:

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http://italians.corriere.it/2012/09/21/asilo-nido-serve-un-sostegno-per-le-giovani-coppie/

Asili nido: serve un sostegno per le giovani coppie

Caro Bsev, a Erba (Como) la retta mensile dell’asilo-nido comunale è arrivata a sfiorare i 900 euro. Nei paesi limitrofi esiste qualche concorrente privato, ma la domanda supera di gran lunga l’offerta. In queste condizioni le giovani coppie non fanno bambini. Bisogna offrire un sostegno. Non trova?

Carlo Secchi 
Trovo, eccome se trovo. La mancanza di quel sostegno, in questo clima economico, è il motivo principale (non l’unico) per cui non si fanno figli. Poiché vorrei tanti micro-connazionali tra i piedi, dico: aiutiamo le famiglie. L’Italia fa poco rispetto alla Francia, alla Germania o alla Scandinavia. Prendiamo la mia Crema, città bella e benestante, di cui vorrei scrivere solo bene. Esiste un asilo comunale strepitoso, un Montessori dove siamo passati a migliaia (muri arancio, giardino interno e un banano all’ingresso!). Il Comune, per anni, ha minacciato di privatizzarlo (= affidarlo ai soliti noti), sostenendo: non ci sono i soldi! Ora si scopre che il sindaco uscente ha speso oltre 400mila euro per “ufficio staff / comunicazione”. A Crema, mica a Los Angeles. Poi la gente si arrabbia: ovvio.
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Come se non bastasse, lo Stato e le Pubbliche Amministrazioni scaricano direttamente sulle imprese private tutto il peso delle loro inefficienze. Si tratta di un “vizio” molto grave, i cui effetti investono ad ampio raggio tutti i settori (vedi articolo “La crisi continua a mordere, ma troppo spesso il disagio si trasforma in suicidio…“). Nei due articoli di Chicago Blog qui di seguito citati e parzialmente riportati, scoprirete come questo modo di fare sia ormai diventato abitudinario anche nel settore della sanità pubblica:

http://www.chicago-blog.it/2012/09/17/il-debito-e-mio-ma-lo-gestisci-tu/

Il debito è mio, ma lo gestisci tu

Lucia Quaglino – 17 settembre 2012

I dati relativi all’indebitamento degli enti sanitari e allo sforamento dei tetti della spesa farmaceutica contenuti nella La Relazione sulla gestione finanziaria delle Regioni pubblicato dalla Corte dei Conti mettono in luce un aspetto, tra i tanti, del rapporto di squilibrio tra lo Stato e il privato.

Relativamente all’indebitamento, il problema deriva dal ritardo con cui le regioni trasferiscono la propria quota del fondo sanitario alle aziende sanitarie, che così pagano i fornitori in ritardo. […] Nel rapporto si legge che “L’incremento delle passività a breve termine indica la difficoltà degli enti nel far fronte ai propri impegni commerciali, per insufficiente liquidità”: il 67,2% del debito è costituito proprio dalle passività verso i fornitori (35,6 miliardi di euro nel 2010), in continuo aumento dal 2007, che costringe così i venditori a una situazione di totale incertezza su quando verranno compensati per i beni forniti. Nel frattempo, dove vadano a prendere le risorse per coprire le spese e programmare eventuali investimenti, sono problemi loro.

Per altro le situazioni di insolvenza hanno spesso dato origine a numerosi contenziosi alla fine dei quali il legislatore ha disposto “reiterate sospensioni delle azioni esecutive nei confronti di aziende sanitarie locali e ospedaliere” in quelle regioni sottoposte a piano di rientro dei disavanzi. Sebbene tale misura sia stata adottata “per dare respiro ad enti in estrema sofferenza finanziaria”, questo è nei fatti un tipico comportamento deresponsabilizzante: i sistemi sanitari regionali non solo non rispettano i vincoli di bilancio, ma godono anche di una sorta di autorizzazione da parte del legislatore che giustifica i mancati pagamenti a danno dei fornitori. Eppure questi ultimi, se non vengono pagati, vanno incontro al rischio di fallimento, al contrario di regioni ed enti locali che possono permettersi di non rispettare i vincoli di bilancio senza particolari conseguenze. Anzi, la legge stessa suggerisce che in caso di crisi i privati non debbano essere opprimenti pretendendo pagamenti che eppure gli spetterebbero.

La medesima disparità di trattamento tra pubblico e privato si riscontra nel caso della spesa farmaceutica territoriale […] esiste, per legge, un tetto alla spesa farmaceutica che tuttavia viene costantemente sforato e il cui costo viene sostenuto dalle aziende farmaceutiche le quali, pur costrette a rifornire ospedali e farmacie dei medicinali, non vengono rimborsate. […] Complessivamente la spesa farmaceutica totale è di 17,79 miliardi di euro, ossia il 16,74% del Fondo sanitario Nazionale (FSN), maggiore del tetto del 15,7 % di 1,1 miliardi di euro. Sono soprattutto le regioni in disavanzo a contribuire allo sforamento del tetto, reiterando il comportamento di scaricare sui privati le proprie inefficienze.

Sebbene, quindi, la spesa sanitaria italiana sia allineata alla media dei Paesi Ocse, in realtà dietro questo buon risultato si nascondono degli escamotage, per altro previsti dalla legge stessa, che consentono di spostare incertezze (relativamente all’indebitamento) e oneri (con riferimento allo sforamento dei tetti di spesa) sul mercato.

http://www.chicago-blog.it/2012/09/27/disavanzo-che-trovi-inefficienza-che-paghi/

Disavanzo che trovi, inefficienza che paghi

Lucia Quaglino – 27 settembre 2012

La Relazione sulla gestione finanziaria delle Regioni pubblicato dalla Corte dei Conti mostra che il 75% della spesa regionale è costituita da quella sanitaria: un livello enorme che le regioni fanno fatica a sostenere, come rivelano i disavanzi. È proprio nelle regioni con i più elevati disavanzi di gestione che si concentra una scarsa qualità e inappropriatezza dei servizi erogati, che rivela quindi la presenza di sprechi per coprire i quali si fa ricorso alle tasche dei cittadini.

I sistemi sanitari regionali sono infatti tenuti a garantire servizi efficaci e di buona qualità per soddisfare i livelli essenziali di assistenza (LEA). La relazione della Corte dei Conti, sulla base dei risultati di un rapporto annuale sul monitoraggio dei LEA diffuso dal Ministero della Salute nel febbraio 2012, evidenzia come nel 2010 ci siano state sei regioni inadempienti […]. Tra le aree da migliorare, l’inappropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri e l’insufficiente  disponibilità di posti nelle strutture residenziali o di servizi per l’assistenza domiciliare integrata. I livelli peggiori si registrano nelle regioni centro-meridionali sottoposte a piano di rientro.

[…] Esiti analoghi anche per quanto riguarda la percentuale di anziani trattati in assistenza domiciliare integrata (ADI), per l’assistenza ai disabili e per gli affetti da patologie nella fase terminale. Ancora risultati negativi per gli indicatori di qualità delle prestazioni (tra cui, ad esempio, quello che misura la tempestività dell’intervento in caso di frattura del femore) e i test per la prevenzione di gravi patologie.

Tali differenze si traducono in costi che dovranno sostenere i cittadini. Innanzitutto, si guardi al fenomeno della mobilità sanitaria interregionale motivata dalla percezione negativa dei servizi che vengono offerti nelle regioni di residenza […]. Si è quindi  costretti a continuare a finanziare un servizio sebbene poi non se ne usufruisca in quanto si avverte un disallineamento tra quanto si paga e quanto viene reso in termini di performance. E nonostante a questo segua un calo della domanda, l’offerta non si adegua di conseguenza.

Percependo una bassa qualità dei servizi sanitari, aumenta poi l’incidenza sul reddito della spesa sanitaria “out of pocket” delle famiglie  […] che si trovano dunque a finanziare due volte la sanità: prima con il prelievo fiscale, poi con ulteriori spese “private”.

Infine, pesa sui contribuenti il maggior contributo Irpef e Irap a cui ricorrono le regioni per coprire i disavanzi sanitari […] il 77% delle misure anti-deficit è rappresentata dall’incremento fiscale.

Peraltro, alcune regioni – Campania, Molise e Calabria – hanno registrato risultati così negativi da non riuscire a trovare un copertura adeguata neanche con l’aumento delle aliquote e presentano quindi un risultato comunque negativo. Questo accade perché la consapevolezza di poter attingere a un maggior prelievo fiscale disincentiva le regioni a tenere la spesa sotto controllo. È pur vero che la maggior pressione fiscale trova, auspicabilmente, una “punizione” nella mancata rielezione, ma questo accade solo quando i cittadini se ne renderanno conto. Nel frattempo gli sprechi continuano e a farne le spese resteranno i contribuenti. […]

Sapere di poter continuare ad attingere alla fiscalità generale indipendentemente dai risultati conseguiti e dalle prestazioni garantite deresponsabilizza il fornitore del servizio e consente di trattare i cittadini non come (potenziali) fruitori di cure e pazienti ma come soggetti su cui scaricare costi e inefficienze.

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Aggiornamento del 17 ottobre 2012:

http://www.sanita.ilsole24ore.com/art/dal-governo/2012-10-10/stabilita-2013-sanita-colpite-060157.php?uuid=AbmwfArG

Ddl stabilità 2013: sulla sanità colpite le imprese

di Roberto Turno (da Il Sole-24 Ore) – 10 ottobre 2012

[…] La proposta dell’Economia inserita nel Ddl di stabilità per il 2013 ha messo infatti la spesa sanitaria ancora una volta tra i piatti centrali della manovra del Governo. All’indice questa volta soltanto l’acquisto di beni e servizi da parte di asl e ospedali ma anche una drastica riduzione del tetto di spesa per i dispositivi medici, già pesantemente colpiti dalla spending review di luglio. […] dal testo del Ddl spuntavano poi anche altre novità: come la proroga di un anno, per tutto il 2013, del blocco dei pignoramenti da parte dei creditori nelle Regioni sotto piano di rientro dal debito sanitario. […]

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Aggiornamento del 9 agosto 2014:

http://www.lavoce.info/sanita-patto-per-la-salute-vecchi-standard/

Sanità: nuovo Patto, vecchi standard

01.08.14 – Vittorio Mapelli

Firmato il Patto per la salute per il 2014-2016. La sanità è stata esclusa dalla spending review, ma ciò non significa che non si debba cercare di razionalizzarne la spesa. Perché è necessario passare al criterio del costo standard per malattia. Anche se le Regioni preferiscono l’auto-revisione.

[…] La sanità è un’isola felice nel mare agitato del Patto di stabilità. Finora non ha subito sostanziali decurtazioni, come ha riconosciuto la stessa Corte dei conti nella propria Relazione. Non solo non contribuisce al Patto di stabilità, come fanno gli enti locali e le Regioni, ma crea nuovi deficit: nell’ultimo quinquennio sono stati 10,7 miliardi. Fortunatamente si sono dimezzati dai 23,4 miliardi del quinquennio 2004-09. Merito soprattutto delle Regioni sotto piani di rientro, a dimostrazione che inefficienze e sprechi si possono tagliare.

RISPARMI POSSIBILI

La sanità è anche l’unico settore della pubblica amministrazione sottratto alla verifica della spending review del commissario di governo. Le Regioni sono riuscite a far valere il principio della auto-revisione della spesa e del mantenimento dei risparmi “nelle disponibilità delle singole Regioni per finalità sanitarie” (articolo 1 del Patto). Non esiste una quantificazione dei possibili risparmi, ma il presidente del Veneto Zaia ha più volte ribadito che si potrebbero risparmiare 30 miliardi di euro in cinque-sei anni, vale a dire 5-6 miliardi di euro all’anno. Bene, che si certifichi allora quali sono i risparmi realmente conseguiti, anno per anno, e che dal 2014 non si crei più un centesimo di deficit. Sotto il pretesto del diritto costituzionale alla salute si è fatto passare il principio della inviolabilità della spesa sanitaria. […]
Il costo della siringa è il più clamoroso fraintendimento (da parte dei politici) del principio dei costi standard in sanità, introdotto dalla legge 42/09 sul federalismo fiscale. Per uniformare il costo della siringa, però, non serve il federalismo fiscale, basta la centrale unica degli acquisti.
Il Dlgs 68/11 ha identificato il costo standard (necessario per calcolare il fabbisogno standard di spesa regionale) con la spesa sanitaria pro-capite. Sono possibili numerose accezioni di costo standard. In economia aziendale il costo standard si riferisce al costo di produzione di un prodotto finito (un pezzo) in condizioni di efficienza ottimale o normale, escluse le situazioni anomale. La siringa non è un prodotto, ma la componente di un “prodotto” sanitario (un ricovero, un intervento ambulatoriale). Calcolare il fabbisogno regionale per questa via analitica (costo standard dei ricoveri per quantità standard dei ricoveri) sarebbe arduo, ma fattibile e politicamente corretto, perché permetterebbe, a posteriori, di verificare se la Regione ha registrato costi o quantità di ricoveri e prestazioni sanitarie superiori o inferiori allo standard. Ma sembra che i governatori non lo amino.

QUALE STANDARD PER I COSTI

Il significato attribuito al costo standard dal Dlgs 68/11 come “spesa pro-capite standard” e riproposto dal Patto per la salute (articolo 1 commi 2 e 3) conduce in un vicolo cieco, come si è argomentato su questo sito nel 2010. È anche un metodo illogico, perché dopo avere calcolato e assegnato i finanziamenti (2011) secondo pesi rappresentativi dei bisogni sanitari e, quindi, della struttura demografica giovane o anziana (per cui alla Campania spetta una quota capitaria di 1.650 euro e alla Liguria di 1.916), definisce “virtuose”, a consuntivo, le Regioni in pareggio di bilancio nel 2011 e calcola il costo standard per il riparto 2013 (e in seguito, del 2012 per il 2014 e così via) sulla spesa media delle tre Regioni più virtuose, a prescindere dalla loro quota capitaria alta o bassa – e quindi dai bisogni sanitari. Insomma, è un costo standard di un costo standard originario. In nessuno dei circa venti paesi che adottano la quota capitaria in sanità è applicato un metodo così contorto. Urge una riflessione e un cambio di rotta, orientandosi su un metodo basato sulla prevalenza delle patologie croniche (70-80 per cento della spesa sanitaria) e sul costo standard per malattia (come suggerito da chi scrive), che è la nuova frontiera verso cui si sono incamminati numerosi paesi (Germania, Svizzera, Israele, Sud Africa), dopo l’esempio del Medicare in Usa (2004) e dei Paesi Bassi (2006). […]

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Aggiornamento del 30 marzo 2015:

http://www.scienzainrete.it/contenuto/articolo/cristina-da-rold/record-negativo-della-sanita-italiana/marzo-2015

Il record negativo della sanità italiana

Nel 2013 i mancati pagamenti della sanità nei confronti dei propri fornitori hanno toccato i 24,4 miliardi di euro. Tuttavia, anche se si tratta di una cifra importante, dal 2011 a oggi questo debito è via via diminuito, e i giorni di attesa per i pagamenti si sarebbero addirittura dimezzati. […] Una situazione che ha indotto, il 18 giugno 2014, la Commissione europea ha aperto una procedura di infrazione contro il nostro paese, proprio per aver violato la Direttiva europea sui ritardi dei pagamenti, che era entrata in vigore un anno prima, nel marzo del 2013. E non dimentichiamo che all’interno del panorama europeo siamo uno degli ultimi paesi per Pil investito nel comparto salute (6,9% secondo dati OCSE) e addirittura l’ultimo per quota percentuale della spesa sanitaria destinata alla prevenzione (0,5%, sempre secondo dati OCSE). Secondo elaborazioni della CGIA su dati della Corte dei conti, nel 2011 il debito complessivo del paese ammontava a 33,9 miliardi di euro, mentre nel 2013, come si diceva si è scesi a 24,4 miliardi. C’è da dire però che non è semplice un computo a livello nazionale perché come confermano tutte le recenti ricerche in merito, dall’OCSE al Libro Bianco di Giuseppe Costa, la sanità italiana non è altro che la somma delle realtà regionali che la compongono. In altre parole: disuguaglianze, disuguaglianze, disuguaglianze.

[…] In termini assoluti le regioni più indebitate sono Lazio con 5,9 miliardi di euro, Campania con 3,8 miliardi, Lombardia e Piemonte con 2,2 miliardi e Veneto che tocca quota 2 miliardi. Dati che stupiscono poco, poiché queste appena nominate sono fra le regioni più estese e popolate d’Italia. Più interessante è invece andare a esaminare il debito pro capite, dove si scopre che la maglia nera, anzi nerissima, ce l’ha il Molise con 1400 euro di debito per abitante. In Lombardia il debito per ognuno dei residenti è un sesto di questa cifra.

In generale le regioni con un indebitamento pro capite più alto sono quelle in piano di rientro per disavanzo sanitario elevato, che hanno cioè sottoscritto con lo stato un programma di ristrutturazione dei fattori di spesa […]. Queste regioni sono Molise, Lazio, Campania, Piemonte, Abruzzo, Sicilia e Puglia e per alcune di esse, Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio e Molise, è previsto anche un Commissario per la prosecuzione del Piano. […]

A proposito di disuguaglianze quindi, quello che emerge è un sud sempre più in difficoltà, anche quando si tratta di pagare i propri fornitori. Difficoltà oppure spreco delle risorse, come denunciava lo stesso Ministro Beatrice Lorenzin in un convegno tenutosi a Ferrara lo scorso novembre, secondo cui il settore sanitario avrebbe prodotto ben 30 miliardi di euro di sprechi.

[…] Importanti differenze regionali si notano infine anche sui tempi di pagamento, che nel 2014 hanno superato i due anni in Calabria e Molise. Per contro c’è da dire che c’è chi come Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige e Valle d’Aosta che è riuscito a evadere il debito in meno di 90 giorni. Una media quindi, quella italiana di 195 giorni, decisamente poco significativa, anche se in calo rispetto ai 300 giorni medi del 2011. Mediamente infatti, come emerge dal grafico, anche su questo fronte le cose al sud vanno peggio che al nord: una locomotiva le cui ruote girano con fatica, e che sembra sia riuscita a recuperare meno terreno negli ultimi 4 anni rispetto ad altre regioni.

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